Научные работы - TACT-center
Ваш браузер устарел. Рекомендуем обновить его до последней версии.

   ТЕРРИТОРИЯ     АВТОРСКИХ   КОРРЕКЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ 

                                                                                                                                                                                      

Практика

Артема в наш Центр привела очень расстроенная мама –  сын был на грани исключения из первого класса...>>>>

***

У Оли постоянно было плохое настроение, она часто плакала, могла разозлиться и побить родителей. В свои пять лет она плохо говорила...>>>>

                                                                                             

 Новости сайта

25.12.2018

Опубликована новая версия сайта.

06.03.2019

Новая статья в разделе "Публикации".

 

КРИЗИС ТРЁХЛЕТНЕГО ВОЗРАСТА

Вся наша жизнь характеризуется сменой периодов относительной стабильности, когда, находясь на определенном уровне физической, психической и социальной зрелости, мы совершенствуем функционирование в настоящем статусе и одновременно накапливаем предпосылки для трансформации в более совершенное существо...>>>>


КОМПЛЕКСНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ, КОРРЕКЦИЯ, ЛЕЧЕНИЕ И НАБЛЮДЕНИЕ


ТЕРАПИЯ РАННЕГО ДЕТСКОГО АУТИЗМА (РДА).

РЕАЛЬНОСТЬ И ПЕРСПЕКТИВЫ

 

В соответствии с принципами предлагаемой ВОЗ многоосевой диагностики психических расстройств у детей и подростков, нами предлагается пятиуровневая модель комплексной терапии, успешно отработанная на различных клинических группах.

Условно эти уровни мы обозначили как:

метаболический

нейрофизиологический

синдромальный

поведенческий

личностный

В комплексной онтогенетически ориентированной терапии психических расстройств у детей и подростков каждый уровень включает специфический (психопатологический) и общий (этио-патогенетический) эффект лечебно-коррекционного воздействия.

 

Первый уровень – метаболический. Он заключается в сочетании психофармакологического лечения с общеукрепляющим и специфическим соматотропным лечением.

В отношении проявлений психоречевой ретардации первично-дизонтогенетической и/или энцефалопатической природы безусловно оправдано назначение ноотропов. При этом следует учитывать, что на сам аутизм любой природы они не влияют, а при процессуальном способны спровоцировать обострение заболевания.

Естественно, общеоздоровительное лечение, направленное на улучшение обменных процессов, повышение иммунитета и устойчивости к инфекционным заболеваниям способствует реализации всей комплексной программы по известному принципу "в здоровом теле – здоровый дух". Относительно специфичным подходом можно считать нормализацию обмена микроэлементов (кобальта, меди, марганца, цинка, селена, хлора и др.), а также воздействие на глутатионный, пиримидиновый и пуриновый обмены.

Заслуживает внимания обогащенная водородом вода (получившая распространение в Японии) и другие перспективные «водородные технологии».

Прицельно в отношении собственно синдрома Каннера широко применяются как ноотропные препараты, так и нейролептик рисполепт (рисперидон), как правило, в невысоких дозах, дающих стимулирующий и «собирающий» эффект.

В отношении детей с процессуальным аутизмом показан более широкий круг медикаментов, традиционно применяемых при лечении шизофрении. Сочетанным действием (на процесс и на синдром) обладают рисполепт (в индивидуально-возрастных лечебных дозах), а также лепонекс (клозапин) и абилифай (арипипразол).

К сожалению, в нашей стране не только не ведутся исследования в области онтогенетически ориентированной психофармакотерапии, основанной на изучении онтогенеза нейромедиаторных систем в норме, а также детской психоэндокринологии, но и введение в практику новых эффективных препаратов сопряжено с существенными юридическими, организационными и бюрократическими сложностями.

Переходными к следующему уровню можно считать немедикаментозные биологические воздействия на дизнейроонтогенетические механизмы РДА. Они представлены транскраниальной микрополяризацией мозга (ТКМП) и транскраниальной магнитной стимуляцией (ТКМС), нуждающимися в специальных исследованиях на предмет разработки более дифференцированных методик, а также гипербарической оксигенацией, успешно применяемой как в педиатрии, так и во взрослой психиатрии, но до сих пор не «освоенной» педопсихиатрами.

Что касается перспектив использования глубинных электродов, нейротрансплантации эмбриональной ткани коры головного мозга, генной терапии, навигационной (на основе нейровизуализации) транскраниальной стимуляции головного мозга, то они пока что представляются весьма отдаленными. Привлекательным видится исследование на детях с РДА (равно как и на детях с психосоматическими расстройствами) нейрореабилитационной методики электростимуляции языка.

Это же можно сказать о TOMATIS-терапии – технологии, предложенной французским оторинолярингологом Альфредом Томатисом для улучшения слуховых и вестибулярных функций.

Собственно, лечебные возможности рутинного детского психиатра этим уровнем и ограничиваются.

Второй уровень – нейрофизиологический. Он представлен нейропсихологической (сенсомоторной) коррекцией и технологией «замещающего онтогенеза». Сенсомоторная коррекция направлена на исправление с помощью "умных движений" дизнейроонтогенетически-дизонтогенетических дефектов функций основных блоков мозга (по А.Р.Лурия). Данная технология весьма эффективна в отношении детей с задержками психического развития, СДВГ, психосоматическими расстройствами, развивающимися на резидуально-органической почве. В оформлении клинической картины синдромов Каннера и Аспергера также доказано значение фактора резидуально-органического поражения головного мозга.

Более того, как показали современные исследования, мозговая организация детей-аутистов характеризуется в той или иной мере специфическими и достаточно выраженными признаками нейропсихологической дефицитарности. Можно сказать, что, конечно же, не все "органики" - аутисты, но все аутисты - "органики".

Это дает основания считать нейропсихологическую (сенсомоторную) коррекцию и близкую ей по идеологии технологию «замещающего онтогенеза», основанную на концепции эволюционных уровней физиологии движений и активности, обязательными в работе с детьми-аутистами.

Неспецифическое воздействие на нейрофизиологическом уровне реализуется за счет оптимизации церебральных процессов, повышения их экономичности, простраивания эффективных корково-подкорковых, внутри- и межполушарных связей и дезактуализации архаичных. Специфический эффект нейропсихологической коррекции заключается в воздействии на церебральные причины продуктивно- и негативно-дизонтогенетических синдромов. Что касается детей с "органическим аутизмом", то нейропсихологическая коррекция (с ее прунинг-эффектом) уже сама по себе может во многих случаях обеспечить выход ребенка из аутизма, то есть является для них ведущим лечебно-реабилитационным методом. Нужны подготовленные детские нейропсихологи.

Переходом к следующему уровню комплексного лечебно-коррекционного подхода можно считать лечебный массаж, регрессивные и развивающие подвижные и сенсорные игры с неструктурированным природным материалом (вода, песок, глина, камни, палки), с краской, с шумовыми, звенящими и свистящими объектами, техники телесно-ориентированной психотерапии, включая психотерапевтическую кинезиологию, игры в сухом бассейне, занятия в сенсорной комнате, плавание, прыжки на батуте, иппотерапию, «комплексную игровую кинезиотерапию».

 Третий уровень - синдромальный. Коррекционно-психологическая работа на этом уровне направлена, прежде всего, на облигатный для конкретной нозологической группы патопсихологический синдром.

В случае РДА синдромальный подход ориентирован, в первую очередь, на эмоционально-коммуникативную и когнитивную составляющую расстройства. Глубокий, инстинктивно-поведенческий пласт патологии предполагает этологическую ориентацию коррекционных мероприятий.

Ключевое место в ней, на наш взгляд, должна занимать холдинг-терапия в своем классическом варианте, либо с дополнением интраназального введения окситоцина (в виде спрея) обоим участникам процедуры для усиления механизма взаимного импринтинга ребенка и матери и редукции феномена протодиакризиса.

В рамках семейной терапии или занятий в малых группах нами используется позитивно-регрессивная техника "второе рождение", приемы "царь Гвидон", "яйцо", материнский массаж, близкие по идеологии приемам "нейрогравитационной терапии" с использованием раскачивающихся люлек, разрабатываемой детскими психиатрами Владивостока (Горохова А.В., 2017).

На оживление и канализацию филогенетических инстинктов нацелены анималотерапия, использование палатки как индивидуальной территории с предоставлением возможности ее маркировки, искусственный костер, боксерская груша, собирание растений, листьев, корешков и т.п., экспансивно-разрушительные игры. Качели, гамаки – внешняя ритмическая стимуляция выступают как альтернатива архаически-инстинктивным стереотипам саморегуляции психического тонуса.

Работа на этом уровне, направленная на коррекцию и стимуляцию интеллектуально-речевой сферы, включает также психологическую, логопедическую, дефектологическую коррекцию факультативных синдромов ‑ дислалии, дислексии, дискалькулии, дисграфии и проч., группы Монтессори. Эффективным методом обучения детей, имеющих определенные трудности чтения, письма или арифметического счета, является метод мультисенсорного обучения, логически связанный с методиками предыдущего уровня.

Понятно, что работа на этом уровне требует включения в лечебно-реабилитационную бригаду смежных специалистов ‑ детских психологов, коррекционных педагогов, логопедов, дефектологов.

При работе с интеллектуально сохранными детьми и подростками с шизоидной (аутистической) психопатией (РДА Аспергера) синдромально направленная психотерапия нацелена, прежде всего, на психэстетическую пропорцию, а также на собственно аутизм (крайнюю степень интравертированности, субъективизма и автономности). Наработанная, натренированная искусственная общительность аутиста аспергеровского типа (спонтанный прообраз которой известен как феномен так называемых "экстравертированных шизоидов"), улучшая формальную коммуникабельность, способствует его социальной адаптации, что, в свою очередь, работает на гармонизацию всей личностно-характерологической структуры и интеграцию в обществе.

Переходными к следующему уровню можно считать различные индивидуальные и групповые регрессивно-кондуктивные техники (в частности, музыкально-терапевтические, игровые, творческие), основанные на концепции В.В.Лебединского, касающейся онтогенетических уровней регуляции базального аффективного тонуса ("полевого поведения", уровня "стереотипов", "аффективной экспансии", "социального контроля").

Понимая первично-компенсаторную природу соответствующего варианта автономного поведения, которое достаточно быстро делается гиперкомпенсаторным, а затем и условно-патологическим, следует (в соответствии с первым принципом синдромального уровня) не бороться с проявлениями полевой, стереотипной, экспансивной или архаично-социальной активности, а гармонизировать их. Этого можно достичь актуализацией «неработающих» уровней регуляции базальной аффективности и постепенным простраиванием их фило-онтогенетической иерархии (поскольку пассивный гуманист столь же ущербен, как и безжалостный воин). Второй принципсиндромальной работы в контексте данной концепции – это обогащение каждого уровня за счет разнообразия его сенсомоторных проявлений, подключения и одновременного задействования разных органов чувств и видов двигательной активности (так, арт-терапевтический хоровод включает танцевальный, вокальный и социально-поведенческий стереотип музыкально-сценического действа). Третий принцип – подключение к демонстрируемой ребенком выхолощенной активности и "очеловечение" ее за счет насыщения (бесцельного блуждания, стереотипных раскачиваний, бессмысленного разрушения и т.п.) социально-игровым содержанием ("езда на автомобиле", "выступление дрессированного медведя", "превращение клочьев разорванной бумаги в снегопад или салют" и т.п.). Четвертый принцип – постепенное расширение круга лиц, участвующих в саморегулирующем поведении (музыкально-ритмический дуэт, трио, квартет и т.д.).

 Четвертый уровень – поведенческий. Его задача - формирование и закрепление желательных и подавление нежелательных моделей поведения, для облегчения социальной адаптации и повышения конформности в референтной группе с помощью бихевиоральной, когнитивной, суггестивной (в т.ч. в форме "материнского гипноза") и других видов психотерапии. В зависимости от возраста пациента и содержания "поведенческой мишени" (формирование того или иного навыка самообслуживания, преодоление конкретного страха, подавление агрессивных или аутоагрессивных действий и т.п.) бихевиорально-когнитивная модификация поведения или "прикладной анализ поведения" ‑ АВА-терапия включает либо приемы непосредственного формирования или подавления тех или иных стереотипных моделей поведения (с помощью вдохновляющих, награждающих, принуждающих или наказывающих воспитательных воздействий), либо приемы "передачи ответственности".

Другими вариантами данного подхода являются составление «семейного контракта» между подростком с синдромом Аспергера и родителями, либо моделирование "жизненных сценариев" (к примеру, неожиданных для аутиста ситуаций типа - "пустой холодильник", "каша пригорела", "мама подвернула ногу"), приводящих вначале к экстрапсихическим, а затем и интрапсихическим изменениям в соответствии с постулатом "бытие определяет сознание". Моделирующие, аверсивные, десенсибилизирующие приемы поведенческого уровня следует отдельно планировать для домашней ситуации и ситуации детского коллектива.

Неспецифический аспект данного уровня, обусловливающий в ряде случаев необходимость именно с него начинать всю психокоррекционную программу, заключается в том, что прежде всего бывает необходимо добиться от ребенка элементарного послушания родителям, а затем и другим взрослым, с которыми ему предстоит работать. Только сформировав у ребенка принятие и выполнение инструкций "нельзя" и "надо" (с помощью приемов жесткого моделирования поведения, включая бихевиоральную холдинг-терапию), т.е. преодолев эти первые ступени индивидуальной "лестницы поведенческих проблем" пациента можно приступать к работе на втором, третьем и пятом уровнях комплексной терапии, а также решать более высокие задачи диагностико-терапевтического процесса данного уровня.

Чем сохраннее интеллект ребенка-аутиста, тем более бихевиоральный подход может быть дополнен когнитивными и иными психотерапевтическими технологиями.

Переход к следующему уровню коррекционной программы осуществляется в процессе реконструкции уровней онтогенеза общения – ситуационно-личностного; ситуационно-делового; внеситуационно-познавательного; внеситуационно-личностного (по М.И.Лисиной). При этом, опора на, как правило, наиболее сохранные у аутистов средние уровни общения ("деловой" и "познавательный") предполагает расширяющее движение (в виде "позитивного регресса" и "психоэлевации") к первому и четвертому уровням. Это последовательно реализуется в разнообразных семейных парах - во взаимодействии с матерью, отцом, бабушкой, дедушкой и т.д., а также в процессе моделируемого взаимодействия детей на музыкальных занятиях, в групповых подвижных играх, уроках живописи, играх в песочнице, игр по правилам, сюжетных и сюжетно-ролевых игр, чтения, сочинения и разыгрывания сказок и историй и т.п.

Иными словами, через присоединение взрослого к сверхценно-автономной активности ребенка, ситуационно-деловое взаимодействие с ним, практическое сотрудничество и организующую помощь оживляется и удовлетворяется инстинктивная потребность в непосредственном общении с реальными людьми (позитивный регресс к ситуационно-личностному уровню общения). А через не связанное с конкретной ситуацией удовлетворение познавательной потребности аутиста формируется потребность во взаимопонимании и сопереживании другим людям, находящимся вне непосредственного контакта с ним. Это служит основой для освоения внеситуационно-личностного уровня онтогенеза общения, находящегося в "зоне ближайшего развития" социально-коммуникативной сферы ребенка.

 Пятый уровень – социально-личностный. Его цель - разрешение внешних и внутренних психогенных конфликтов, личностный рост пациента, гармонизация межперсональных отношений в процессе индивидуальной, семейной и групповой психотерапии.

В зависимости от инклюзивного или интегративного приоритета социально-личностных перспектив ребенка с той или иной формой РДА выбирается соответствующий коррекционно-психотерапевтический подход. В работе с интеллектуально сохранными детьми ключевой организационно-методической формой работы на этом уровне является интегративная семейно-групповая методика интенсивно-экспрессивной психотерапии и психокоррекции (ИНТЭКС), разработанная Ю.С.Шевченко и В.П.Добриденем на основе концепции онтогенетически ориентированной (реконструктивно- кондуктивной) психотерапии.

Особенности проведения методики ИНТЭКС ‑ восемь дней подряд непрерывного погружения в психотерапевтический процесс (минимум 64 часа собственно лечебно-коррекционной работы), завершаемого сеансом эмоционально-стрессового воздействия, построенного по сценарию традиционно-архетипического ритуала инициации, позволяют, помимо всего прочего, разрушить инертные механизмы устойчивого патологического состояния социальной системы "аутист – общество". Методика успешно применяется в отношении пациентов дошкольного возраста и старше. Интегративные задачи обусловливают включение аутистов в детско-родительские группы, где присутствуют близкие по возрасту пациенты с разными диагнозами, а не только с РДА.

По этим же соображениям крайне важным является обеспечение контактов аутистов более младшего возраста с разными детьми (в массовых или коррекционных детских садах, на игровых площадках и т.п.), дабы максимально продуктивно использовать естественный механизм взаимного подражания.

Продуктивной в отношении как детей, так и их матерей (подверженных хроническому психогенно-депривационному влиянию вынужденного симбиоза с больным ребенком) представляется инклюзивно-интегративная ситуация пролонгированного пребывания в семейных психоневрологических санаториях, зимних и летних лагерях отдыха, реабилитационных деревнях и т.п., где работа специалистов дополняется положительным влиянием непрерывного нахождения среди здоровых детей, детей с пограничными расстройствами неаутистического спектра и их родителей.

В отношении аутистов с интеллектуальной недостаточностью (еще в большей степени, чем для умственно отсталых без аутизма) крайне важным является преодоление престижного стремления их родителей во что бы то ни стало определить ребенка в массовую школу. Это вряд ли способствует их социальной инклюзии и гарантированно обусловливает то, что дети не усвоят даже тех знаний, которые могли бы усвоить, обучаясь "по профилю" (в коррекционной школе). При этом, выбор адекватного варианта обучения в начальной школе выступает не как альтернатива, а как базис для реализации рассматриваемого многоуровневого подхода к реабилитации детей с РДА.

В задачи семейной терапии входит переориентация родителей детей-аутистов, имеющих интеллектуальную недостаточность, с «академической» на «практическую» модель воспитания, предполагающую единые, последовательные и индивидуализированные (в отношении возможностей конкретного ребенка) усилия всех членов семьи на привитие им навыков самообслуживания и трудовых навыков, что реально может способствовать их лучшей социализации.

В отношении многих родителей семейная психотерапия начинается с замены их воспитательных установок с пассивно-ожидательных и тревожно- снисходительных на активно-прагматическую. Длительный, многолетний характер лечебно-коррекционной работы и не всегда оптимальный прогноз предполагает необходимость соответствующих мер по профилактике эмоционального выгорания у родителей, включающих, при необходимости, назначение им дневных транквилизаторов и малых антидепрессантов.

Психотерапевтический принцип обязательности заботы о себе может быть категорически выражен следующим тезисом: "Не бывает счастливых детей у несчастных родителей" и сопровожден наглядной метафорой – инструкция для авиапассажиров гласит: "В случае аварийной ситуации наденьте кислородную маску вначале на себя, потом на ребенка".

Представленный пятиуровневый, интегративный и полипрофессиональный подход позволяет воздействовать на все звенья этио- патогенетической цепи психического расстройства и осуществлять комплексную терапевтическую, коррекционную, воспитательную и социализирующую помощь детям и подросткам с ранним детским аутизмом.

 (Выдержка из Главы 3. "Комплексная многоуровневая терапия детей с синдромом раннего детского аутизма " книги "Цунами детского аутизма: медицинская и психолого-педагогическая помощь". Под общей редакцией А.П.Чуприкова – М.: Гнозис, 2017.) 


 

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Политика cookie

Этот сайт использует файлы cookie для хранения данных на вашем компьютере.

Вы согласны?